Penatalaksanaan Penyakit Peripartum Kardiomiopati

Kardiomiopati peripartum merupakan salah satu kelainan yang sangat jarang terjadi dimana jantung terdiagnosa menjadi lemah. Terjadi pada bulan terakhir masa kehamilan atau dalam lima bulan setelah persalinan.

Pada banyak kasus gagal jantung didasarkan karena hipertensi heart disease, stenosis mitralis yang tersembunyi, obesitas atau myocarditis. Jika pasien melewati episode akut gagal jantung hampir separuhnya mengalami disfungsi ventrikel kiri yang  menetap, mempunyai prognosis jangka panjang yang sama dengan penyakit jantung karena hal lain.

Penyebab terjadinya masalah peripartum kardiomiopati sebetulnya tidak selalu diketahui. Masalah kardiomiopati terjadi saat adanya kerusakan pada jantung sehingga otot jantung menjadi lemah dan tidak dapat memompa darah dengan efisien. Penurunan fungsi jantung ini dapat ikut mempengaruhi fungsi dari paru-paru, hati dan juga sisitem tubuh lainnya. Selain dari itu ada beberapa hal yang diduga etiologi penyakit ini :

– Nutrisi yang jelek akan memudahkan terjadinya penyakit jantung pasca melahirkan

– Virus. (Parvovirus B19, Human Herpes Virus, Epstein-Barr virus, and Human Cytomegalovirus) Hubungan antara kehamilan dan miokarditis karena virus telah dibuktikan.

– Imunologi. Pada kardiomiopati peripartum terjadi degenerasi yang cepat dari uterus yang menghasilkan fragmentasi dari tropokolagen oleh ensim kolagenolitik yang melepaskan aktin, miosin dan metabolitnya. Antibodi dibentuk melawan aktin yang mengalami reaksi silang dengan otot jantung dan penderita kemudian mengalami kardiomiopati.

– Hormonal. Beberapa hormon seperti estrogen, progesteron dan prolaktin telah menunjukkan pengaruh pada sistem kardiovaskuler namun bukti yang ada menunjukkan tidak ada kelainan hormonal yang dapat diidentifikasi pada kardiomiopati peripartum.

Wanita yang memiliki masalah kardiomiopati tentunya dapat dikenali dengan beberapa tanda dan gejala gagal jantung. Disebab puncak peningkatan beban hemodinamik terjadi pada minggu ke 32 ( trimester ke tiga). Hal ini kiranya dapat menerangkan mengapa kardiomiopati peripartum tidak terjadi pada trimester pertama atau kedua. Namun mengapa kardiomiopati peripartum masih terjadi pada beberapa bulan pasca salin dimana beban hemodinamik telah kembali normal. Hal ini mungkin disebabkan karena faktor-faktor tertentu yang hingga saat ini belum diketahui.

Tanda dan gejala

Anamnesis :
Sesak umum ditemukan dan gejala lain seperti ortopnoe, batuk, palpitasi dan nyeri dada.

Pemeriksaan fisik
Tanda yang sering ditemukan:
– Cardiomegaly
– Jugular venous distention
– Tachycardia
– Tachypnea
– Hepatomegaly
– Hepatojugular reflux
– Ascites
– Peripheral edema
– Mental status changes
– Thromboemboli.

Pemeriksaan penunjang :
Echocardiografi dan doppler menunjukan adanya peningkatan dimensi endiastolik, dan ejection fraction kurang dari 45%. Jantung mengalami dilatasi uniform, tekanan pengisian meningkat dan kardiak output menurun.

Pendekatan diagnostik
Diagnosis kardiomiopati peripartum ditegakkan berdasar :

– Gagal jantung terjadi pada bulan akhir kehamilan atau dalam 5 bulan setelah melahirkan.

– Tidak ada penyebab gagal jantung yang ditemukan ( mis infeksi, penyakit katup, penyakit jantung iskhemik).

– Tidak ada penyakit jantung yang tampak sebelum bulan terakhir kehamilan.
Gambaran ekokardiografi menunjukkan kegagalan ventrikel kiri (left ventricular ejection fraction<45%).

Penanganan dan terapi

Pendekatan umum

– Penanganannya berupa penatalaksanaan gagal jantung termasuk istirahat, restriksi garam, medikal terapi dengan penurunan afterload, diuretik, ionotropik, antikoagulans atau beberapa kombinasi atau pada kasus yang lanjut dengan transplantasi.

– Intake sodium dibatasi dan diuretik diberikan untuk mengurangi preload.

– Pengurangan afterload dengan hydralazine atau vasodilator yang lain dianjurkan meski demikian angiotensin converting enzyme inhibitor harus dicegah jika wanita tersebut belum melahirkan.

– Digoksin yang diberikan untuk memberikan efek innotrofic jika tidak ditemukan kompleks aritmia. Karena meningkatnya insidens embolisme pulmonal maka “low – molecular – weight “ heparine sering kali direkomendasikan. Biopsi endomiocardial dini dianjurkan untuk mengidentifikasi gambaran histologi adanya inflamasi miocarditis dimana memberikan respons pada immunoterapi.

Monitoring pasien
Monitor penyakit dalam 24 – 48 jam,  kardiak monitoring harus dipertimbangkan selama persalinan sampai 24 – 48 jam postpartum dan pengawasan ketat termasuk pengukuran fungsi jantung dalam 3-6 bulan pengobatan.

Prognosis :

– Angka kematian kardiomiopati peripartum sebesar 25-50%. Setengah kematian terjadi dalam 3 bulan pertama pasca salin dan penyebabnya karena gagal jantung kongesti, aritmia atau komplikasi tromboemboli. Kematian karena fenomena emboli (sistemik dan pulmonal ) 30%.

– Prognosis baik bila fungsi ventrikel kiri menjadi normal dalam 5 bulan serta pada kondisi ini harapan hidup lebih bermakna. Namun timbul pertanyaan apakah wanita dengan kardiomiopati pertipartum dan fungsi ventrikel kiri yang sembuh dapat secara aman hamil kembali, jawabannya masih kontroversi ? Jawabannya bahwa pada penderita yang menunjukan tanda-tanda disfungsi ventrikel kiri yang persisten kehamilan berikutnya harus dicegah. Tetapi pada penderita dengan ventrikel kiri yang “sembuh” dobutamine chalange test dapat dipertimbangkan sebelum kehamilan berikutnya disetujui.

– 5 year survival rate kira-kira 50%, konseling prekonsepsi sangat penting dilakukan meski gagal jantung tidak didapatkan.

– Beberapa tulisan menunjukan bahwa prognosis untuk kehamilan akan datang didasarkan pada ukuran jantung. Mortaliti rate 11-14% jika ukuran jantung kembali ke ukuran normal pada 6-12 bulan dan mortaliti rate 40-80% dengan cardiomegali yang menetap.